因?yàn)轭净悸阅I病4期，也就是CKD4期，27歲，結(jié)婚3年的張枚（化名）被打上了“終身無(wú)子”的烙印。其已經(jīng)接近尿毒癥期的腎臟病在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)被認(rèn)定為妊娠禁忌。再加上本身就是原發(fā)性不孕癥、左側(cè)輸卵管阻塞，卵巢儲(chǔ)備功能快速下降。她生育一個(gè)自己的孩子，當(dāng)媽媽的道路就更顯坎坷。但張枚對(duì)做媽媽的渴望特別迫切，更何況，一個(gè)健康的寶寶更是維系婚姻、家庭的調(diào)和劑和紐帶。

她輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)找到了廣東省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，在該院產(chǎn)科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、新生兒科等多學(xué)科護(hù)航之下，在廣東省醫(yī)調(diào)委第三方見(jiàn)證，充分且用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解了懷孕、妊娠過(guò)程中可能出現(xiàn)的種種危及生命的情況和處置方案后。省醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)科趙曉苗教授為其制定了詳細(xì)的人工輔助生殖（試管嬰兒）計(jì)劃，創(chuàng)新促排卵方案，獲得3枚囊胚和2枚卵裂胚，并成功植入一枚囊胚就獲得成功。2023年農(nóng)歷新年過(guò)后，張枚終于在省醫(yī)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)航下成功分娩了一個(gè)健康寶寶。

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“對(duì)于慢性腎臟病中、晚期女患者而言，如果通過(guò)綜合評(píng)估其腎功能處于穩(wěn)定期，做好妊娠期的各項(xiàng)預(yù)案，這一人群的分娩妊娠問(wèn)題不大”，省醫(yī)腎內(nèi)科劉雙信教授表示道。

重疾纏身加先天不孕，她曾輾轉(zhuǎn)求醫(yī)生子

時(shí)間回溯到2022年1月，張枚來(lái)到廣東省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科趙曉苗教授的門(mén)診時(shí)，其隨身攜帶的厚厚一摞的病歷和檢查結(jié)果讓趙曉苗感覺(jué)到了問(wèn)題的“棘手”。

小張雖然年輕，但卻是一位十足的老病號(hào)，結(jié)婚3年后，因始終未能懷孕，小張到外院就診，診斷為原發(fā)性不孕癥、左側(cè)輸卵管阻塞、卵巢儲(chǔ)備功能下降，2021年2月至12月抗繆勒管激素檢測(cè)（AMH）從1.59ng/ml降到0.99ng/ml。斷崖性下降?！鞍凑账@個(gè)年齡，她的卵巢儲(chǔ)備功能也就AMH指數(shù)應(yīng)該是3，但她的指數(shù)卻在半年多時(shí)間里快速?gòu)?.59ng/ml降到0.99ng/ml。屬于較為嚴(yán)重的卵巢功能提前減退?！壁w曉苗告訴南都記者，受社會(huì)、環(huán)境等諸多因素的影響，當(dāng)前社會(huì)人群的不孕不育發(fā)生率高達(dá)10%-15%，其中男性、女性原因的不孕各占50%，也就是說(shuō)每十對(duì)適齡成年夫妻中就有1-1.5對(duì)夫妻罹患不孕癥。一部分可以通過(guò)解決原發(fā)病來(lái)自然妊娠，而相當(dāng)一部分只能轉(zhuǎn)而求助于人工輔助生殖技術(shù)。

趙曉苗為張枚進(jìn)行了初步評(píng)估后建議：需要進(jìn)行試管嬰兒才能夠懷孕。可隨后的全面檢查卻發(fā)現(xiàn)她的問(wèn)題遠(yuǎn)不止于不孕癥而已。年輕的她存在雙腎萎縮、伴嚴(yán)重的腎功能減退；即便通過(guò)輔助生殖技術(shù)懷孕，懷孕很有可能會(huì)加重腎功能不全，出現(xiàn)腎功能衰竭，需要透析，甚至危及母兒生命。

也正是因?yàn)檫@一基礎(chǔ)疾病的存在，張枚曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，醫(yī)生均建議其放棄懷孕的想法，建議針對(duì)腎功能減退進(jìn)行對(duì)癥治療，待癥狀好轉(zhuǎn)后再考慮生育問(wèn)題。但腎臟病反復(fù)治療1年多后，其腎功能始終未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，眼見(jiàn)拖延下去極有可能錯(cuò)過(guò)最佳生育年齡，求子心切且急于甩掉“終身無(wú)子”帽子的她，來(lái)到了省醫(yī)求子。

讓有妊娠禁忌的她懷孕

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)引入了第三方見(jiàn)證

接診后，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處和門(mén)診辦的組織下，趙曉苗教授立即發(fā)起了腎內(nèi)科、產(chǎn)科及風(fēng)濕免疫科的多學(xué)科會(huì)診，對(duì)張枚的情況進(jìn)行了詳細(xì)梳理：27歲已婚未育，原發(fā)性不孕癥、左側(cè)輸卵管阻塞，雙腎萎縮、腎功能減退，腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)多種治療后效果欠佳。這也意味著，其腎功能難以得到有效改善，日后腎功能只會(huì)更差。因此，雖然妊娠可能造成腎功能惡化，她仍堅(jiān)決要求進(jìn)行輔助生殖助孕治療。

劉雙信教授告訴南都記者，對(duì)于罹患慢性腎臟病的生育期女性而言，其本身需要接受激素和免疫抑制劑的治療，這會(huì)導(dǎo)致患者的生理期不規(guī)則。這就導(dǎo)致了其本身就不易懷孕、孕后也容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)。更何況懷孕本身又有加重腎臟疾病的潛在威脅，對(duì)于慢性腎臟病已經(jīng)進(jìn)入4期的女性而言，已經(jīng)屬于妊娠禁忌?！斑@也正是其輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均被告知放棄懷孕的原因所在?！?/p>

劉雙信表示，慢性腎病4期的病人會(huì)逐漸出現(xiàn)腎功能不全的并發(fā)癥，如貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、水腫、高血壓等，另外還會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。如果腎功能不全的并發(fā)癥處理較差，則可能會(huì)導(dǎo)致意外情況發(fā)生，甚至有些病人可能會(huì)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率的快速減退，而直接到達(dá)尿毒癥期。

“何況患者此時(shí)的腎臟已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)萎縮，連腎臟穿刺這一金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)都無(wú)法進(jìn)行，此時(shí)已很難評(píng)估其慢性腎臟病的病因?！?/p>

但張枚強(qiáng)烈的生育意愿也激勵(lì)了趙曉苗教授及產(chǎn)科、腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)：“作為省級(jí)人民醫(yī)院的醫(yī)生，需要對(duì)患者有所擔(dān)當(dāng)，已經(jīng)無(wú)法再把病人往外推了！我們?cè)倬芙^，患者很可能會(huì)失去當(dāng)媽媽的機(jī)會(huì)！反而，趁著年輕，腎功能控制尚可的情況下，懷孕分娩還有些機(jī)會(huì)”。為了抓住生育黃金窗口期，守護(hù)這個(gè)年輕姑娘“生”的希望，經(jīng)全面評(píng)估病情后，省醫(yī)特意引入了第三方見(jiàn)證錄像談話這一機(jī)制，通過(guò)廣東省醫(yī)調(diào)委專業(yè)的、通俗的為其分析了利弊、得失和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并作為第三方進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)證后，趙曉苗教授為小張進(jìn)行試管嬰兒治療。

在進(jìn)入試管嬰兒周期之前，趙曉苗教授又調(diào)整了免疫炎癥代謝的預(yù)處理，針對(duì)其卵巢功能提早減退的問(wèn)題、采用了來(lái)曲唑預(yù)處理交叉聯(lián)用常規(guī)量促性腺激素的創(chuàng)新促排卵方案，一系列審慎的舉措，最終獲得卵子10枚、3枚囊胚和2枚卵裂胚。綜合考慮到患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等多重因素后，輔助生殖團(tuán)隊(duì)最后決定只為其植入一枚新鮮囊胚?！半S著輔助生殖技術(shù)的不斷進(jìn)步，單枚囊胚植入的成功妊娠率也可以達(dá)到50%-60%的較高水準(zhǔn)?！?/p>

線下、線上護(hù)航

她在疫情高峰期都得到了全力呵護(hù)

張枚順利懷孕后，為避免母體腎功能惡化，確保母胎安全，生殖-產(chǎn)科-腎內(nèi)科多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)始終保持對(duì)小張狀況的實(shí)時(shí)跟進(jìn)和監(jiān)測(cè)，產(chǎn)科韓鳳珍和杜娟教授、腎內(nèi)科劉雙信教授為其保駕護(hù)航，在規(guī)律產(chǎn)檢期間，又發(fā)現(xiàn)了心律失常，團(tuán)隊(duì)專門(mén)安排小張兩次住院評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保母子健康。按照原本的診療計(jì)劃，她將在孕34周終止妊娠，這意味著新生兒為早產(chǎn)兒，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)療費(fèi)用大。產(chǎn)科及腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)再次全面評(píng)估后決定繼續(xù)為其嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡可能延長(zhǎng)孕周至足月。

在張枚孕晚期，不巧又碰上了疫情管控、全面放開(kāi)等一系列因新冠疫情帶來(lái)的就診不便。此時(shí)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)又通過(guò)省醫(yī)5G互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為其提供了線上適時(shí)建議。

終于堅(jiān)持到了入住產(chǎn)科待產(chǎn)后，張枚又因?yàn)樾穆士?，?qǐng)心內(nèi)科陳富榮教授會(huì)診，多學(xué)科評(píng)估母胎安全和分娩方式，最終于農(nóng)歷正月初十這天，胎兒達(dá)到了孕38周+2天的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)成功分娩出了一個(gè)5斤多重、新生兒評(píng)分滿分的健康寶寶。

趙曉苗教授表示，由于患者已經(jīng)得了腎病多年，在不知道什么情況下就得病了，一直沒(méi)有癥狀，機(jī)體基本處于耐受狀態(tài)，反而隨著年齡的增加，腎功能和卵巢功能可能不斷加重，導(dǎo)致受孕和妊娠更加困難和危險(xiǎn)，綜合考慮上述因素，省醫(yī)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)決定和患者一起努力，在這個(gè)“對(duì)她來(lái)說(shuō)的最佳時(shí)機(jī)”進(jìn)行助孕處理，并為其妊娠期和分娩期保駕護(hù)航。這個(gè)案例是廣東省人民醫(yī)院的多學(xué)科綜合實(shí)力強(qiáng)、診療體系發(fā)力重癥醫(yī)療的一次成功實(shí)踐。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，許多原來(lái)的不治之癥已經(jīng)可防、可控、可治，罹患重疾的女性，通過(guò)科學(xué)應(yīng)對(duì)和治療，也可以成功孕育寶寶。

“其實(shí)慢性腎炎的早期診斷發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一次小便常規(guī)檢查就能發(fā)現(xiàn)端倪。在目前慢性腎病發(fā)病率高達(dá)10.8%，每10人就有一人罹患該病的情況下。早期規(guī)范的尿檢，早期治療干預(yù)，則可以大大延緩疾病的進(jìn)程，盡可能晚地讓患者進(jìn)入到尿毒癥期?！?劉雙信教授補(bǔ)充道。

采寫(xiě)：南都記者 王道斌 通訊員 郝黎 張藍(lán)溪

標(biāo)簽： 慢性腎病 試管嬰兒 慢性腎臟病